DESCRIZIONE DEL CORSO: Presa in carico dei linfedemi, dalla diagnosi alla valutazione del trattamento
Il corso “Presa in carico dei linfedemi, dalla diagnosi alla valutazione del trattamento”
ha come obiettivi:
- Trasmettere al discente delle conoscenze aggiornate in linfologia basate sui principi della EBM (anatomia, fisiologia, fisiopatologia, diagnostica clinica e strumentale, strategie terapeutiche conservative, nuovi materiali, nuove strategie terapeutiche, educazione terapeutica)
- Costruire e rivedere le proprie competenze nella valutazione e nel trattamento fisico ottimizzato dei linfedemi, sulla base del principio dello spirito critico
- Padroneggiare gli strumenti di valutazione di efficacia del trattamento in maniera sistematica e rigorosa
La formazione é strutturata in lezioni frontali ed esercitazioni pratiche e di laboratorio guidate da esperti del settore.
Durante i workshop saranno utilizzate attrezzature e strumenti innovativi come: materiale compressivo dinamico, termografia ad alta risoluzione, capillaroscopia cutanea e linfofluoroscopia.
Al termine del corso di formazione il discente avrà acquisito le competenze e le capacità di ragionamento clinico relative alla presa in carico collaborativa dei trattamenti di decongestione degli edemi cronici (Linfedemi) adattate alle differenti situazioni cliniche.
INDICE CORSO LINFODRENAGGIO
PRESA IN CARICO DEI LINFEDEMI, DALLA DIAGNOSI ALLA VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO
Istituto Santa Chiara, Provider ECM 936, organizza il corso dal titolo:
“Presa in carico dei linfedemi, dalla diagnosi alla valutazione del trattamento”
Il corso è diviso in 3 seminari di 3 giorni ciascuno:
Primo seminario: 22 – 23 – 24 marzo 2024
Secondo seminario: 12 – 13 – 14 aprile 2024
Terzo seminario: 7 – 8 – 9 giugno 2024
La responsabile scientifica del corso è la dott.ssa Oriana Elena Casilli
Crediti ECM: 50 – Costo corso: 1200€
DATE E LUOGO DEL CORSO
QUOTA DI PARTECIPAZIONE
1200 €
DOCENTI DEL CORSO
Docenti del corso
-
Pr. JP Belgrado, PhD
Professore all’ Université libre de Bruxelles
Coordinatore Unità di Ricerca in Linfologia
Honorary Professor: Università di Sofia (BULG)
Visiting Profesor Università del Lussemburgo LUNEX
Collaboratore e Insegnante invitato Ospedale universitario di Montpellier (FR) – Ospedale universitario di Tolosa (FR) – Wolfberg Klinik (AUT)
Membro della International Society of Lymphology e dell’International Lyphoedema Framework - Dott.ssa Manuela Sciuscio, medico fisiatra
Responsabile Ambulatorio Linfedema Primario e Secondario Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione ASL LECCE - Dott.ssa Marzia di Giulio, fisioterapista
- Dott.ssa Sara Troncon, fisioterapista
- Dott.ssa Michela Andrani, medico fisiatra
Responsabile dell’Ambulatorio delle patologie del sistema linfatico – Istituto Santa Chiara
Responsabile scientifica
La dott.ssa Oriana Elena Casilli è la responsabile scientifica del corso:
- Fisiatra e reumatologa presso la sede di Lecce di Istituto Santa Chiara
CONTENUTI E OBIETTIVI DEL CORSO PRESA IN CARICO DEI LINFEDEMI
Contenuti generali e obiettivi dell’evento formativo
Negli ultimi 10 anni la linfologia si è molto evoluta.
La presa in carico terapeutica, basata sui principi della «evidence based medicine», permette, in seguito a un’accurata diagnosi, di decongestionare rapidamente la maggior parte degli edemi cronici (linfedema).
Le nuove conoscenze acquisite grazie alle innovazioni tecnologiche nel campo della linfologia hanno portato a una verifica dei trattamenti tradizionali e all’introduzione di strategie terapeutiche intergrate più efficaci in termini di decongestione degli edemi, miglioramento della qualità della vita e diagnosi.
Ad oggi, ancora troppi pazienti con linfedema primario o secondario non trovano o trovano poche strutture specializzate in grado di farsi carico della loro situazione clinica cronica per la quale, è doveroso ricordare, non esistono né interventi chirurgici né farmaci curativi. Solo una pratica ragionata e collaborativa tra medici e fisioterapisti aggiornati nel campo della linfologia può portare a decongestionare significativamente e in un modo perenne questi edemi cronici.
Una presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale dei linfedemi è essenziale per assicurare ai pazienti una migliore qualità della vita e per limitarne le comorbilità.
Fa riflettere osservare che ancora oggi i pazienti debbano recarsi in altri Paesi per beneficiare di trattamenti ottimizzati. Le competenze e le strutture possono svilluparsi ed esistere in loco previa formazione degli operatori sanitari che vi operano all’interno.
È evidente che i linfedemi fanno parte di un’entità patologica complessa, cronica ed evolutiva, che richiede un’équipe multidisciplinare specializzata, in cui la stretta collaborazione tra il medico e la fisioterapia gioca un ruolo chiave.
Obiettivi della formazione
- Trasmettere al discente delle conoscenze aggiornate in linfologia basate sui principi della EBM (anatomia, fisiologia, fisiopatologia, diagnostica clinica e strumentale, strategie terapeutiche conservative, nuovi materiali, nuove strategie terapeutiche, educazione terapeutica)
- Costruire e rivedere le proprie competenze nella valutazione e nel trattamento fisico ottimizzato dei linfedemi, sulla base del principio dello spirito critico
- Padroneggiare gli strumenti di valutazione di efficacia del trattamento in maniera sistematica e rigorosa
La formazione é strutturata in lezioni frontali ed esercitazioni pratiche e di laboratorio guidate da esperti del settore.
Durante i workshop saranno utilizzate attrezzature e strumenti innovativi come: materiale compressivo dinamico, termografia ad alta risoluzione, capillaroscopia cutanea e linfofluoroscopia.
Al termine del corso di formazione il discente avrà acquisito le competenze e le capacità di ragionamento clinico relative alla presa in carico collaborativa dei trattamenti di decongestione degli edemi cronici (Linfedemi) adattate alle differenti situazioni cliniche.
Per scaricare la brochure e la scheda di iscrizione, clicca qui!
PROGRAMMA DETTAGLIATO DEL CORSO “PRESA IN CARICO DEI LINFEDEMI”
Primo seminario
22 – 23 – 24 marzo 2024
Prima giornata: 22 marzo 2024
09.00 – 09.15 | Saluti istituzionali
09.15 – 09.30 | Presentazione del corso a cura della dott.ssa Michela Andrani
09.00 – 11.00 | Introduzione ai contenuti della formazione. Presenza del linfedema nelle varie fasi di vita. Fenotipo del linfedema. Il ruolo del medico e del fisioterapista nella presa in carico del paziente linfologico.
Localizzazione e rapporti anatomici frequenti e particolari dei linfedemi
11.00 – 11.15 | Pausa caffè
11.15 – 12.30 | Omeostasia e squilibri nella tetrade microcircolo – cellula – matrice extracellulare – rete linfatica. Organizzazione, anatomia e fisiologia della microcircolazione del derma e degli spazi sottocutanei. Legge di Starling rivisitata alla luce delle conoscenze aggiornate: implicazione nella comprensione di fisiologia e fisiopatologia e nel trattamento dei linfedemi
12.30 – 13.00 | Strutture e controllo neuro-vascolare limitanti i fenomeni di filtrazione capillare – fisiopatologia nel quadro el linfedema. L’importanza delle contenzioni elastiche: ruolo, funzione e gestione quotidiana nel paziente
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 15.00 | Le contenzioni elastiche parte 1: comportamento meccanico, valori e variazioni di pressione sotto le contenzioni elastiche durante i cambi di posizione, marcia, corsa, riposo
15.00 – 16.00 | Matrice extracellulare, strutture cutanee, sottocutanee, aponeurosi e ruolo del collagene nelle interrelazioni meccaniche e funzionali legate all’omeostasi meccanica e dei fluidi. Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 1:
– vasi linfatici iniziali
– interazione con la matrice extracellulare
– forze e pressioni coinvolte
– implicazione per la terapia manuale nel trattamento degli edemi
16.00 – 16.15 | Pausa caffè
16.00 – 16.15 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 2:
– vasi linfatici precollettori, interazioni con la matrice extracellulare
– forze e pressioni coinvolte
– implicazione per la terapia manuale nel trattamento degli edemi
Esercizi di applicazione delle tecniche di drenaggio manuale in situazione funzionale e non funzionale.
17.15 – 18.00 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 3:
– vasi linfatici collettori, valvole, intima, media e avventizia
– i linfangiomi
– la motilità linfangionica
Seconda giornata: 23 marzo 2024
09.00 – 10.30 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 4 la porosità dei collettori:
– interazione con la matrice extracellulare
– forze e pressioni coinvolte
– pressione di occlusione dei collettori linfatici
– implicazione per la terapia manuale nel trattamento degli edemi
– l’ Axillary Web Syndrome e i «cordoni linfatici»; fisiopatologia, come prenderli in carico
– strategie terapeutiche
10.30 – 10.45 | Pausa caffè
10.45 – 12.15 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 3 (seguito) : i linfonodi (gangli linfatici). Ruoli chiave dei linfonodi, insufficienza linfonodale e implicazione nelle modifiche strutturale del linfedema, meccanismi di genesi delle variazioni delle pressioni intralinfononali. Localizzazione e organizzazione architettonica dei gruppi linfonodali, dimensioni e forme dei linfonodi. Implicazione per la terapia manuale, il drenaggio linfatico e i massaggi nel trattamento degli edemi
12.15 – 12.45 | Nozioni sul linfonodo sentinella in anatomia e oncologia. Metastasi e linfodrenaggio manuale: il punto su miti e realtà. Come drenare i linfonodi: dimostrazione ed esercizi pratici di palpazione e svuotamento dei linfonodi con oggettivazione mediante ecografia
12.45 – 13.45 | Pausa pranzo
13.45 – 14.15 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 5: i chiliferi. Edemi sospesi, diagnosi, l’importanza trattamento e della nutrizione
14.15 – 14.45 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 6: la cisterna di Pecquet, il dotto toracico: cronistoria della scoperta del sistema linfatico – nozioni di embriogenesi del dotto toracico – rapporti anatomici – diagnosi di linfedema correlato ad anomalie, lesioni o compressioni del dotto toracico o del suo accesso alla rete venosa – presa in carico del trattamento fisico
14.45 – 15.45 | Ultrastruttura, macro e microanatomia, anatomia funzionale, fisiologia e fisiopatologia del sistema linfatico parte 7: i glinfatici (linfatici endocranici): stato delle conoscenze, ipotesi relative alle pressioni intracraniche. Anatomia topografica dei collettori linfatici delle regioni della testa e del collo. Casi clinici testa e collo – Esercizi di linfodrenaggio manuale per la zona della testa e del collo
15.45 – 16.00 | Pausa caffè
16.00 – 16.30 | Casi clinici testa e collo – Esercizi di linfodrenaggio della regione testa-collo (seguito)
16.30 – 18.00 | Imaging del sistema linfatico. Metodi storici al Mercurio e massa di Gerota. – Radiografia RX con Lipiodol® – Utilizzo dell’ Evans blue. Introduzione alla linfofluoroscopia nel vicino infrarosso: principi fisico-chimici, punti di forza e di debolezza, interesse per la diagnosi e la presa in carico del trattamento fisico dei linfedemi. Valore aggiunto dell’esame per il paziente e per il fisioterapista. La linfoscintigrafia: principi fisico-chimici, principi di funzionamento delle gamma camera,forze e debolezze dell’esame, interpretazione delle immagini per il fisioterapista. Risonanza magnetica ed ecografia nell’imaging dei linfatici. Metodi storici di linfodrenaggio manuale studiati sotto il controllo della linfofluoroscopia e della linfoscintigrafia: analisi critica per un approccio EBM
Terza giornata: 24 marzo 2024
09.00 – 10.30 | Organizzazione topografica tridimensionale dei collettori linfatici. Relazione tra le principali correnti venose degli arti e i peduncoli dei collettori linfatici. Anatomia topografica della rete dei collettori linfatici di arto inferiore, bacino e genitali esterni
10.30 – 10.45 | Pausa caffè
10.45 – 12.45 | Identificazione dei collettori linfatici superficiali e delle principali catene linfonodali dipendenti dalle regioni anatomiche coinvolte nei linfedemi degli arti inferiori, della regione pelvica e dei genitali esterni. Fisiopatologia delle varie tipologie di linfedemi. Quando richiedere un esame genetico, fenotipo, genotipo clinica e iconografia strumentale, comorbidità
12.45 – 13.45 | Pausa pranzo
13.45 – 15.45 | Bendaggio multicomponente:
– principi di base
– nozioni elementari di resistenza dei materiali applicati a bendaggi multicomponenti: legge di Hook, modulo di Young e modulo di Poisson, legge di Pascal, legge di Laplace
– comportamento meccanico delle bende: quale benda scegliere per quale tipo di edema?
– comportamento meccanico delle mousse. Quali mousse scegliere per quale tipo di edema
– importanza dello spessore delle mousse
15.45 – 16.00 | Pausa caffè
16.00 – 18.00 | Effetti fisico-chimici e fisiologici dei bendaggi multicomponenti. Componenti termici. Componenti meccanobiologici. Componenti microcircolatori. Componenti venose e arteriose. Precauzioni contro le arteriopatie obliteranti. Variazioni di pressione sotto bendaggio, dimostrazione in tempo reale. Come gestire e ottimizzare i risultati del bendaggio nel breve, medio e lungo termine.
Secondo seminario
12 – 13 – 14 aprile 2024
Prima giornata: 12 aprile 2024
09.00 – 10.45 | Introduzione al lavoro pratico: sinossi del programma del seminario. Il bendaggio semplice delle dita della mano. Il bendaggio complesso delle dita della mano e del dorso della mano. Il guantino di contenzione provvisoria
10.45 – 11.00 | Pausa caffè
11.00 – 12.15 | Schematizzazione delle vie di drenaggio normali e vicarianti della mano. Linfodreanaggio delle dita traumatiche o operate. Linfodrenaggio manuale della mano traumatica o operata. Linfodrenaggio della mano in situazioni cliniche di insufficienza linfatica dell’arto superiore con preservazione della mano. Educazione terapeutica: autodrenaggio della mano
12.15 – 13.00 | Dimostrazione dell’applicazione di un bendaggio multicomponente semplice dell’ arto superiore. Descrizione del materiale necessario per la realizzazione di un bendaggio dell’arto superiore
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 16.00 | Applicazione di un bendaggio multicompenente semplice dell’arto superiore. Applicazione di un bendaggio multicompenente complesso dell’arto superiore
16.00 – 16.30 | Linfodrenaggio manuale e massaggi di distribuzione dei fluidi liquidi nei territori drenanti associati ai bendaggi multicomponenti. Educazione terapeutica: autodrenaggio arto superiore – auto bendaggio arto superiore
16.30 – 16.45 | Pausa caffè
16.45 – 18.00 | Linfodrenaggio manuale e massaggi di distribuzione dei fluidi liquidi nei territori drenanti associati ai bendaggi multicomponenti. Educazione terapeutica: autodrenaggio arto superiore – auto bendaggio arto superiore (seguito)
Seconda giornata: 13 aprile 2024
09.00 – 10.45 | Il bendaggio semplice delle dita dei piedi. Il bendaggio complesso delle dita dei piedi e del dorso del piede. Passaggio complesso del collo del piede. Educazione terapeutica: autobendaggio del piede e delle dita dei piedi. Guaina e calotta di contenzione provvisoria
10.45 – 11.00 | Pausa caffè
11.00 – 12.15 | Schematizzazione delle vie di drenaggio normali e vicarianti del piede e della caviglia. Linfodrenaggio del piede e della caviglia traumatica o operati. Educazione terapeutica: autodrendaggio del piede. Manovre di linfodrenaggio manuale: differenza tra aree funzionali e non funzionali. Sequenza DLM per l’arto inferiore
12.15 – 13.00 | Dimostrazione del bendaggio multicomponente semplice dell’arto inferiore. Descrizione del materiale necessario per la realizzazione di un bendaggio dell’arto inferiore
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 16.00 | Applicazione di un bendaggio multicompenente semplice dell’arto inferiore. Applicazione di un bendaggio multicompenente complesso dell’arto inferiore
16.00 – 16.30 | Linfodrenaggio manuale e massaggi di distribuzione dei fluidi liquidi nei territori drenanti associati ai bendaggi multicomponenti. Educazione terapeutica: autodrenaggio arto superiore – auto bendaggio arto superiore
16.30 – 16.45 | Pausa caffè
16.45 – 18.00 | Campi ludici terapeutici per bambini con linfedema: contenuto e organizzazione. L’adolescente con il suo linfedema. Impatto e interesse dell’educazione terapeutica sul mantenimento dei risultati a lungo termine
Terza giornata: 14 aprile 2024
09.00 – 10.30 | Schematizzazione delle vie di drenaggio normali e vicarianti del seno. Linfodreanaggio manuale del seno. Educazione terapeutica: autodrenaggio del seno. Concezione e applicazione di un bendaggio multicomponente del seno
10.30 – 10.45 | Pausa caffè
10.45 – 11.30 | Dimostrazione della concezione e dell’ applicazione di un bendaggio multicomponente del viso. Applicazione di un bendaggio multicomponente del viso
11.30 – 13.00 | Dimostrazione della concezione e dell’applicazione di un bendaggio multicomponente degli organi genitali esterni. Tecniche di applicazione di un bendaggio multicomponente degli organi genitali
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 15.15 | Misura e valutazione del linfedema nella pratica: perimetria standardizzata, foto standardizzate, questionario di qualità di vita Goal Achievement Score
15.15 – 16.30 | Revisione dell’applicazione dei bendaggi multicomponenti dell’arto inferiore, stabilizzazione delle prestazioni tecniche dei partecipanti
16.30 – 16.45 | Pausa caffè
16.45 – 17.15 | Revisione dell’applicazione dei bendaggi multicomponenti dell’arto superiore, stabilizzazione delle prestazioni tecniche dei partecipanti
17.15 – 18.00 | Aspetti psicologici dei pazienti con linfedema. Social media e linfedema. Conclusione del seminario N° 2 domande/risposte
Terzo seminario
7 – 8 – 9 giugno 2024
Prima giornata: 7 giugno 2024
09.00 – 10.45 | Arto superiore: anatomia topografica tridimensionale normale della rete linfatica – vie di bypass del cavo ascellare – anastomosi della rete linfatica superficiale che consente la compensazione del drenaggio dell’arto superiore dopo adenectomia del cavo ascellare. Seno: anatomia topografica tridimensionale della rete linfatica normale – anastomosi della rete linfatica superficiale che consente la compensazione del drenaggio del seno dopo adenectomia. Identificazione superficiale dei tratti linfatici dell’arto superiore e del seno: esercizi
10.45 – 11.00 | Pausa caffè
11.00 – 12.15 | Alterazioni emodinamiche dell’arto superiore dopo adenectomia ascellare. Trattamento fisioterapico e proposta chirurgica microinvasiva. Processi infettivi nel linfedema
12.15 – 13.00 | Segni clinici generali dei linfedemi e segni clinici specifici del linfedema dell’arto superiore. Disturbi del plesso brachiale. Sindrome dello stretto toracico superiore (TOS) nella clinica linfologica. Muscoli soprannumerari. Studio di casi clinici
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 15.30 | Sindrome del lipedema: Tessuti adiposi – Segni clinici – Aspetti psicologici – Aspetti nutrizionali – Attività fisica – presa in carico da parte del fisioterapista – Stato delle conoscenze Linee di ricerca
15.30 – 16.00 | Stadiazione dei linfedemi secondo la «International Society of Lymphology». Guida alle buone pratiche e «consensus documents» internazionali
16.00 – 16.15 | Pausa caffè
16.15 – 16.45 | Segni clinici generali dei linfedemi e segni clinici specifici del linfedema dell’arto inferiore. Studio e discussione su casi clinici
16.45 – 18.00 | Segni clinici generali dei linfedemi e segni clinici specifici del linfedema dell’arto inferiore. Studio e discussione su casi clinici
Seconda giornata: 8 giugno 2024
09.00 – 10.15 | Classificazione dei linfedemi. Linfedemi primari: come riconoscerli. L’importanza di identificare l’eziologia per anticipare le comorbilità. Il posto e il ruolo del fisioterapista nella gestione dei linfedemi primari. Epidemiologia dei linfedemi primari e secondari, estrapolazione dei fabbisogni sanitari per il linfedema
10.15 – 11.00 | Pressoterapia pneumatica intermittente: basi fisiche, effetti fisiologici, integrazione nel trattamento decongestionante del linfedema. Dispositivi di depressomassaggio. Azione sul microcircolo – osservazione in tempo reale con capillaroscopia. Dispositivi, varie proposte ed affermazione del campo commerciale: che pensarne? Quali argomenti? Che coerenza? …
11.00 – 11.15 | Pausa caffè
11.15 – 12.30 | Le contenzioni elastiche parte 2: principi di fabbricazione, come consigliarle secondo la specifica situazione clinica del paziente, come indossarle facilmente, come mantenerle e come gestirle nel lungo termine
12.30 – 13.00 | Il mito del «linfotaping», placebo e fatti allo sguardo di uno studio clinico randomizzati e della linfofluoroscopia – analisi critica della letteratura
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 16.30 | Cosa e come misurare durante la presa in carico dei linfedemi – punti di forza e di debolezza degli strumenti di misura – standardizzazione dei protocolli di misurazione – esercitazioni in laboratorio con vari strumenti di misura
16.30 – 16.45 | Pausa caffè
16.45 – 18.00 | Trattamenti coadiuvanti farmaceutici o fisici proposti nel trattamento dei linfedemi: analisi critica, vantaggi, rischi e benefici
Interventi della dott.ssa Sciuscio
– Trattamento medico nelle complicanze del linfema
– Impostazione cartella piano riabilitativo integrato
Terza giornata: 9 giugno 2024
09.00 – 11.00 | Concetti di prevenzione dei linfedemi – anticipazione di trattamento – rilevazione subclinica dei linfedemi secondari nella chirurgia oncologica: il posto della fisioterapia
11.00 – 11.15 | Pausa caffè
11.15 – 13.00 | Proposte chirurgiche nel trattamento dei linfedemi – stato delle conoscenze – analisi critica e ruolo del fisioterapista nel post-chirurgico
13.00 – 14.00 | Pausa pranzo
14.00 – 14.45 | Organizzazione di un centro di trattamento del linfedema in pratica ospedaliera o privata – Modalità organizzative di trattamento
14.45 – 15.00 | Architettura e redazione del referto scritto al medico prescrivente – indirizzare e reindirizzare il paziente – follow-up e successo dei trattamenti a lungo termine
15.00 – 15.45 | Domande al docente
15.45 – 16.00 | Pausa caffè
16.00 – 17.00 | Questionario a risposta multipla composto da una domanda e 4 opzioni di risposta da spuntare, di cui una sola corretta.
Voto:
+ 2 punti per risposta esatta e unica
– 1 punto in caso di risposta falsa o multipla
0 punti in caso di nessuna risposta
17.00 – 17.30 | Autocorrezione incrociata delle valutazioni scritte, comunicazione formativa dei risultati e correzioni
17.30 – 17.40 | Critiche aperte alla formazione da parte dei partecipanti
17.40 – 18.00 | Ringraziamenti, chiusura dei lavori e consegna degli attestati di formazione
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