di Alessandra Pastore


 

Il disturbo dello spettro autistico (DSA) è un disturbo del neurosviluppo a eziologia multifattoriale che si manifesta, con differenti livelli di severità, attraverso la compromissione funzionale dell’interazione sociale reciproca, della comunicazione verbale e non verbale, nel repertorio ristretto di attività e interessi.

La sintomatologia esordisce entro primi tre anni di vita, per cui si verifica un’immediata deviazione dalle traiettorie di sviluppo normotipiche.
E proprio all’interno del ricco panorama di proposte terapeutiche rivolto alle persone con ASD, che risaltano gli interventi di analisi comportamentale applicata, per la loro efficacia e disponibilità di prove scientifiche, riconosciute anche dal Ministero della Salute.

Le stereotipie sono una delle principali caratteristiche diagnostiche del disturbo dello spettro autistico, come riportato dal dominio 2 dei criteri diagnostici del DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 2013).
Esse possono variare nel tempo per caratteristiche, intensità e frequenza, in base ai cambiamenti ambientali e a ciò che vive il bambino in un determinato momento.

È importante, tuttavia, sottolineare che le stereotipie non sono solo una caratteristica dello spettro autistico. Esse sono comuni anche in soggetti con altre disabilità sensoriali (Muthugovindan D, Singer H, 2009), intellettive o dello sviluppo. Tuttavia, rispetto agli individui con ritardo mentale, quelli con autismo tendono a mostrare diverse topografie e una gravità maggiore (Bodfish, Symons, Parker e Lewis, 2000).

Le stereotipie si verificano anche nei normotipici, sia nell’infanzia che nell’età adulta, tuttavia la non pervasività di questi comportamenti non li rende spesso oggetto di alcun tipo di intervento.
Alcuni esempi di comportamento stereotipato negli adulti a sviluppo tipico includono ad esempio picchiettare i piedi, mangiarsi le unghie, muovere ripetutamente la gamba, strofinarsi i capelli.
Inoltre in bambini piccoli con sviluppo tipico, che presentano alcune stereotipie, si assiste a una loro spontanea estinzione (dai 5 anni), o comunque il comportamento ripetitivo può essere facilmente interrotto e direzionato in attività alternative.
Le stereotipie possono accompagnare una varietà di disturbi comportamentali nell’uomo come il disturbo di ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo, la sindrome di Tourette, la schizofrenia, la acatisia, l’autismo e il ritardo mentale.

Le stereotipie e i comportamenti autostimolatori e autolesi costituiscono i sintomi maggiormente riconoscibili nei pazienti con ritardo mentale e autismo. Nei bambini con autismo la stereotipia occupa gran parte dei repertori comportamentali (Rapp & Vollmer, 2005) e non ha alcuna funzione adattiva (Lovaas, Newsom, & Hickman, 1987).

Eccitazione (Mahone et al., 2004), stimolazione, stress, ansia, noia, affaticamento, isolamento sensoriale o richieste sociali aumentano le stereotipie (Muthugovindan D, Singer H, 2009).

Esistono diversi tipi di stereotipie:

  • Stereotipie motorie:
    movimenti ritmati nei quali il bambino sembra concentrato, come strofinare o battere le mani e dondolare il tronco avanti e indietro, il camminare in punta di piedi (toe walk);

 

  • Stereotipie nella comunicazione:
    include il comportamento di mormorare, l’ecolalia immediata o differita, richiesta di vedere sempre lo stesso film o lo stesso cartone animato;

 

  • Stereotipie nei comportamenti:
    sono spesso caratterizzate da richieste sempre uguali (ad esempio di premere il bottone dell’ascensore, di bagnarsi le mani, di guardare la luce o anche di battere la testa sul muro). Possono rientrare nelle stereotipie, quindi, anche dei comportamenti di apparente autolesionismo;

 

  • Stereotipie nei giochi:
    un bambino può prestare attenzione solo a parti specifiche di un giocattolo (ad esempio ruote di automobili, occhi di bambola), oppure gioca con i suoi giocattoli sempre allo stesso modo per la maggior parte del tempo (ad esempio tende ad allineare o impilare i giochi);

 

  • Stereotipie nel disegno:
    tendenza a disegnare sempre lo stesso elemento;

 

  • Stereotipie negli interessi:
    tendenza a dedicarsi a una o più attività ristrette, spesso inusuali.

 

Tali comportamenti costituiscono un importante ostacolo all’apprendimento nel caso in cui abbiano un impatto negativo sulla vita della persona e limitino l’acquisizione di abilità funzionali disponibili nell’ambiente naturale.

La stereotipia può essere socialmente stigmatizzante, limitare le opportunità per un’adeguata interazione sociale, interferire con le abilità di vita quotidiana, come l’impegno per il tempo libero, i compiti professionali e altri compiti di cura di sé (Koegel & Covert, 1972; Koegel et al., 1974; Lanovaz, Robertson, Soerono, & Watkins, 2013; Rapp & Vollmer, 2005); e interferire con l’acquisizione di abilità in contesti accademici (Lovaas, Litrownik e Mann, 1971).

 

Qual è la causa e quale funzione assolvono?

Le cause alla base delle stereotipie non sono ben note (Symon FJ et al; 2005).

La riduzione del volume del nucleo caudato e la disfunzione del circuito cortico-striatale-talamocorticale sono riportati nei bambini con stereotipia senza autismo (Kates WR, Lanham DC, Singer HS; 2005).
Anche il sistema dopaminergico sembra coinvolto nelle stereotipie (Miwa H, et al.; 2004).
La disfunzione dei gangli della base è correlata alle stereotipie nell’ASD. Il volume del nucleo caudato e del putamen è associato a comportamenti ripetitivi più elevati (Hollander E, et al; 2005).
La gravità delle stereotipie è associata al volume della sostanza bianca cerebellare (Carter JC, Capone GT, Kaufmann WE; 2008).
Il volume del lobo frontale ha un’associazione positiva con le stereotipie nell’autismo (Pierce K; Courchesne E; 2001).

Esiste una familiarità del 25% per quanto riguarda le stereotipie motorie, ciò suggerirebbe che vi è un’anomalia genetica sottostante per le stereotipie motorie non autistiche (Harris KM, Mahone EM, Singer HS, 2008).
I sintomi ripetitivi dell’ASD sono associati ad alcuni processi esecutivi tra cui flessibilità cognitiva, memoria di lavoro e inibizione della risposta, mentre non sono associati alle funzioni esecutive di pianificazione e fluenza (Lopez BR, Lincoln AJ, Ozonoff S, Lai Z. 2005).
I rinforzi sensoriali e sociali mantengono la stereotipia (Tang JC, Patterson TG, Kennedy CH., 2003).

Dunque, sebbene le cause alla base della stereotipia non siano ancora conosciute, la maggior parte degli scienziati nel campo crede che comprendano una classe di comportamenti operanti mantenuti da contingenze di rinforzo (Koegel & Covert, 1972; Lovaas, Newsom, & Hickman, 1987; Rapp & Vollmer, 2005; Rogers & Ozonoff, 2005).
Un corpus sostanziale di ricerche fornisce prove per una funzione sensoriale della stereotipia,  per cui il comportamento è mantenuto dal rinforzo automatico (Lovaas, et al., 1987; Piazza, Adelinis, Hanley, Goh, & Delia, 2000; Rapp, 2006; Rincover, 1978; Rincover, Cook, Peoples e Packard, 1979).
Una funzione sensoriale della stereotipia è spesso invocata nella letteratura comportamentale e il termine “comportamento auto-stimolante” è comunemente usato impropriamente in quanto intercambiabile con “stereotipia” (Cunningham AB, Schreibman L, 2009).

Diversi studi suggeriscono che la stereotipia è determinata da contingenze di rinforzo sociale (Ahearn, Clark, Gardener, Chung, & Dube, 2003; Durand & Carr, 1987; Kennedy, Meyer, Knowles e Shukla , 2000; Repp, Felce e Barton, 1988) e da contingenze di rinforzo tangibile (Ahearn et al., 2003).

Tuttavia, secondo Rapp e Vollmer (2005), oltre il 90% delle analisi funzionali pubblicate circa la stereotipia hanno suggerito che esse sono mantenute da rinforzo automatico, cioè mantenuta dalle conseguenze sensoriali che produce (Iwata, 1999; Lovaas, Newsom e Hickman, 1987).
Il termine rinforzo automatico è stato utilizzato per descrivere il rinforzo che è prodotto indipendentemente dall’ambiente sociale.
Tale stereotipia, però, come altri comportamenti mantenuti dal rinforzo automatico, è di difficile trattamento a causa dell’arduo controllo dell’accesso e trattenimento della conseguenza sensoriale da esso prodotta (Vollmer, 1994).

Il comportamento problematico rinforzato automaticamente rappresenta, quindi, una sfida per l’analista del comportamento per una serie di motivi (Vollmer, 1994), poiché il rinforzo specifico non può essere facilmente osservato e, di conseguenza, la contingenza tra comportamento e rinforzo non può essere sempre eliminata mediante l’estinzione, come si potrebbe con un comportamento problematico mantenuto da rinforzo sociale.
Manipolare l’ambiente, in modo tale che il rinforzo non sia più disponibile, è particolarmente difficile.

L’analisi delle variabili di controllo dei comportamenti ripetitivi viene comunemente effettuata attraverso l’utilizzo dell’analisi funzionale (Iwata, 1994; Hanley 2013) che utilizza una metodologia operante per valutare la relazione tra comportamenti e specifici eventi ambientali.

 

Quali sono i possibili interventi?

Coerentemente con la letteratura generale sulla necessità di individualizzazione del trattamento nell’autismo (National Research Council, 2001; Schreibman, 2000, 2005; Sherer & Schreibman, 2005; Yoder & Compton, 2004), è importante progettare interventi comportamentali che tengano presente la funzione di quel comportamento piuttosto che la sola topografia (Cunningham AB, Schreibman L, 2009).
Il trattamento delle stereotipie è principalmente comportamentale (Stoppelbein L, Greening L, Kakooza A; 2006).
Il ruolo dei farmaci per il trattamento delle stereotipie motorie non è chiaro (Muthugovindan D, Singer H., 2009; Lancioni GE, Singh NN, O’Reilly MF, et al., 2009).
Il Risperidone potrebbe migliorare alcuni problemi sensoriali come l’iperacusia nei bambini con autismo (Ghanizaden A., 2009).

Sono emerse diverse procedure necessarie per il trattamento (Piazza et al., 2000).
L’interruzione della risposta e reindirizzamento (RIRD) è il più comune intervento per la diminuzione delle stereotipie (Ahearn, Clark, MacDonald, & Chung, 2007; Dickman, Bright, Montgomery, & Miguel, 2012; Love, Miguel, Fernand, & LaBrie, 2012).

Essa è una procedura basata sulla punizione positiva, ed è stata descritta per la prima volta da Ahearn, Clark, MacDonald e Chung (2007) come trattamento efficace per la stereotipia, definendola come una variante dell’interruzione semplice della risposta, perché vengono poste anche una serie di richieste contingentemente all’occorrenza della stereotipia e ridireziona il bambino a emettere risposte più appropriate mediante l’utilizzo dello stesso canale di emissione, ad esempio quando ci troviamo di fronte a una stereotipia vocale gli si pongono domande sociali come «qual è il tuo nome? o se ci troviamo di fronte a una stereotipia visiva gli si fa guardare un video.

In seguito alle risposte date dall’individuo, vengono fornite lodi e fuga da ulteriori richieste: così, le richieste vocali diminuiscono la probabilità futura di stereotipie.

I requisiti etici (Behavior Analyst Certification Board, 2017) richiedono che gli analisti non utilizzino metodi avversi o procedure di punizione fino a quando tutte le opzioni di rinforzo non sono state esaurite.
Dal momento che il RIRD contiene una componente di rinforzo sociale a cui seguono le lodi alle risposte vocali del partecipante, aiuta a temperare la componente di blocco della risposta dell’intervento (Cassella, M. D., Sidener, T. M., Sidener, D. W., & Progar, P. R., 2011).
Per le stereotipie rinforzate da rinforzo automatico è stata dimostrata l’efficacia degli interventi che rimuovono la componente sensoriale della stereotipia (ad es. estinzione sensoriale), o che forniscono forme alternative ma appropriate all’età di input sensoriale (ad es. procedure di corrispondenza funzionale), portano a una riduzione delle stereotipie (Piazza, et al., 2000; Rapp, 2006; Rapp, 2007; Rincover, 1978; Rincover, et al., 1979).

Altri approcci maggiormente adottati per la riduzione di questo comportamento socialmente invalidante sono il costo della risposta, la stimolazione uditiva non contingente (Lanovaz & Sladeczek, 2011), il DRO, la procedura del controllo dello stimolo per ottenere la riduzione di comportamenti ad alta frequenza (Rapp, Patel, Ghezzi, O’Flaherty, Titterington, 2009), l’accesso non contingente al matching stimulation (Lanovaz, Fletcher, & Rapp, 2009; Rapp, 2007; Taylor, Hoch, & Weissman, 2005). Come nel caso di molte applicazioni dei principi comportamentali ai bambini con autismo, non esiste un unico approccio efficace per affrontare la stereotipia per tutti i bambini o per tutti i comportamenti stereotipati. Tuttavia, esiste un’ampia base di ricerca per offrire ai professionisti una varietà di interventi comportamentali basati sull’evidenza scientifica. I programmi di intervento dovrebbero essere intrapresi in età precoce perché i comportamenti stereotipati hanno un impatto sulle età successive e la sua diagnosi precoce gioca un ruolo importante (Ghanizadeh, A, 2010).

 

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Bibliografia

Ahearn WH, Clark KM, Gardener NC, Chung BI, Dube WV. (2003). Persistence of stereotypic behavior: Examining the effects of external reinforcers. Journal of Applied Behavior Analysis.;36:439–448. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

Ahearn, W. H., Clark, K. M., MacDonald, R. P., & Chung, B. I. (2007). Assessing and treating vocal stereotypy in children with autism. Journal of applied behavior analysis, 40(2), 263-275.

Ahrens, E. N., Lerman, D. C., Kodak, T., Worsdell, A. S., & Keegan, C. (2011). Further evaluation of response interruption and redirection as treatment for stereotypic behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 44, 95–108.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

Behavior Analyst Certification Board (2017). BACB professional and ethical compliance code for behavior analysts.

Bodfish JW, Symons FJ, Parker DE, Lewis MH. (2000). Varieties of repetitive behavior in autism: Comparisons to mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders.;30:237–243. [PubMed] [Google Scholar].

Carter JC, Capone GT, Kaufmann WE. (2008). Neuroanatomic correlates of autism and stereotypy in children with Down syndrome. Neuroreport.;19(6):653–6. [PubMed] [Google Scholar].

Cunningham, A. B., & Schreibman, L. (2008). Stereotypy in Autism: The Importance of Function. Research in autism spectrum disorders, 2(3), 469–479. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2007.09.006

Dickman, S. E., Bright, C. N., Montgomery, D. H., & Miguel, C. F. (2012). The effects of response interruption and redirection (RIRD) and differential reinforcement on vocal stereotypy and appropriate vocalizations. Behavioral Interventions, 27(4), 185-192.

Ghanizadeh A. (2009). Autism: is it all in the head? Altern Ther Health Med.;15(2):8. [PubMed] [Google Scholar].

Ghanizadeh A. (2010). Clinical approach to motor stereotypies in autistic children. Iranian journal of pediatrics, 20(2), 149–159.

Harris KM, Mahone EM, Singer HS. Nonautistic motor stereotypies: clinical features and longitudinal follow-up. Pediatr Neurol. 2008;38(4):267–72. [PubMed].

Hollander E, Anagnostou E, Chaplin W, et al. Striatal volume on magnetic resonance imaging and repetitive behaviors in autism. Biol Psychiatry. 2005;58(3):226–32. [PubMed] [Google Scholar].

Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K. J., Bauman, K. E., & Richman, G. S. (1994). Toward a functional analysis of self-injury. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 197–209. Iwata, B. A.,

Lerman, D. C., & Wallace, M. D. (1999). Side effects of extinction: Prevalence of bursting and aggression during the treatment of self-injurious behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 32, 1–8.

Lopez BR, Lincoln AJ, Ozonoff S, Lai Z. (2005). Examining the relationship between executive functions and restricted, repetitive symptoms of Autistic Disorder. J Autism Dev Disord.;35(4):445–60. [PubMed] [Google Scholar].

Kates WR, Lanham DC, Singer HS. (2005). Frontal white matter reductions in healthy males with complex stereotypies. Pediatr Neurol.;32(2):109–12. [PubMed] [Google Scholar].

Koegel, R. L., & Covert, A. (1972). The relationship of self-stimulation to learning in autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 5, 381–387.

Lanovaz, M.J., Sladeczek, I. E. (2012). Vocal stereotypy in individuals with autism spectrum disorders: A review of behavioral interventions. Behavior Modification, 36.

Lanovaz, M. J., Fletcher, S. E., & Rapp, J. T. (2009). Identifying stimuli that alter immediate and subsequent levels of vocal stereotypy: A further analysis of functionally matched stimulation. Behavior Modification, 33, 682–704.

Lewis, M., & Bodfish, J. (1998). Repetitive behavior disorders in autism. Mental Retardation and Developmental Disabilitiesesearch Reviews, 4, 80–89.

Lovaas, O. I., Newsom, C., & Hickman, C. (1987). Selfstimulatory behavior and perceptual reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 45–68.

Love, J. J., Miguel, C. F., Fernand, J. K., & LaBrie, J. K. (2012). The effects of matched stimulation and response interruption and redirection on vocal stereotypy. Journal of Applied Behavior Analysis, 45(3), 549-564.

Mahone EM, Bridges D, Prahme C, et al. (2004). Repetitive arm and hand movements (complex motor stereotypies) in children. J Pediatr.;145(3):391–5. [PubMed] [Google Scholar]

Martinez, C. K., & Betz, A. M. (2013). Response interruption and redirection: Current research trends and clinical application. Journal of Applied Behavior Analysis, 46, 549- 554.

McNamara, K., & Cividini‐Motta, C. (2019). Further evaluation of treatments for vocal stereotypy: Response interruption and redirection and response cost. Behavioral Interventions, 34(2), 181-197.

Miguel, C. M., Clark, K., Tereshko, L., & Ahearn, W. H. (2009). The effects of response interruption and redirection and selective serotonin reuptake inhibitors (sertraline) on vocal stereotypy. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 883–888.

Miwa H, Morita S, Nakanishi I, et al. Stereotyped behaviors or punding after quetiapine administration in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2004;10(3):177–80. [PubMed].

Muthugovindan D, Singer H. (2009). Motor stereotypy disorders. Curr Opin Neurol.;22(2):131–6. [PubMed] [Google Scholar].

National Research Council (NRC) Educating children with autism. Washington, DC: National Academy Press; 2001. [Google Scholar].

Piazza, C. C., Adelinis, J. D., Hanley, G. P., Goh, H. L., & Delia, M. D. (2000). An evaluation of the effects of matched stimuli on behaviors maintained by automatic reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 13–27.

Piazza, C. C., Fisher, W. W., Hanley, G. P., LeBlanc, L. A., Worsdell, A. S., Lindauer, S. E., & Keeney, K. M. (1998). Treatment of pica through multiple analyses of its reinforcing functions. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(2), 165-189.

Rapp JT, Vollmer TR. (2005). Stereotypy I: A review of behavioral assessment and treatment. Research in Developmental Disabilities; 26:527–547. [PubMed].

Rapp, J. T. (2006). Toward an empirical method for identifying matched stimulation for automatically reinforced behavior: A preliminary investigation. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 137–140.

Rapp, J. T. (2007). Further evaluation of methods to identify matched stimulation. Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 73–88.

Rincover A. (1978). Sensory extinction: A procedure for eliminating self-stimulatory behavior in developmentally disabled children. Journal of Abnormal Psychology.;6:299–310. [PubMed] [Google Scholar].

Rincover A, Cook R, Peoples A, Packard D. (1979). Sensory extinction and sensory reinforcement principles for programming multiple adaptive behavior change. Journal of Applied Behavior Analysis;12:221–233. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar].

Rogers SJ, Ozonoff S. (2005). Annotation: What do we know about sensory dysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry.;46:1255–1268. [PubMed] [Google Scholar].

Shawler, L. A., Dianda, M., & Miguel, C. F. (2020). A comparison of response interruption and redirection and competing items on vocal stereotypy and appropriate vocalizations. Journal of applied behavior analysis, 53(1), 355-365.

Schreibman L. (2000). Intensive behavioral/psychoeducational treatment for autism: Research needs and future directions. Journal of Autism and Developmental Disorders.;30:373–378. [PubMed] [Google Scholar].

Schreibman L. (2005). The science and fiction of autism. Cambridge, MA: Harvard University Press; [Google Scholar].

Sherer MR, Schreibman L. (2005).  Individual behavioral profiles and predictors of treatment effectiveness for children with autism. Journal of Consulting and Clinical Psychology.;73:525–538. [PubMed] [Google Scholar].

Sundberg, M.L. (2008). Verbal behavior milestones assessment and placement program: the VBMAPP. Concord, CAA: AVB Press.

Symons FJ, Sperry LA, Dropik PL, et al. (2005). The early development of stereotypy and self-injury: a review of research methods. J Intellect Disabil Res.;49(Pt 2):144–58. [PubMed] [Google Scholar].

Tang JC, Patterson TG, Kennedy CH. Identifying specific sensory modalities maintaining the stereotypy of students with multiple profound disabilities. Res Dev Disabil. 2003;24(6):433–51. [PubMed] [Google Scholar].

Taylor, B. A., Hoch, H., & Weissman, M. (2005). The analysis and treatment of vocal stereotypy in a child with autism. Behavioral Interventions, 20, 239–253.

Toper‐Korkmaz, O., Lerman, D. C., & Tsami, L. (2018). Effects of toy removal and number of demands on vocal stereotypy during response interruption and redirection. Journal of Applied Behavior Analysis, 51(4), 757-768.

Vollmer, T. R. (1994). The concept of automatic reinforcement: Implications for behavioral research in developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 15, 187–207.

Yoder P, Compton D. (2004). Identifying predictors of treatment response. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews.;10:162–168. [PubMed] [Google Scholar].