di Alice Montanaro


I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

La bulimia nervosa (BN) rientra tra i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione che, secondo il DSM 5, manuale d’impiego internazionale per la diagnosi dei disturbi mentali, sono caratterizzati da un persistente disturbo del comportamento alimentare o da alterato consumo/assorbimento di cibo (APA, 2013).

In questa categoria diagnostica rientrano:

  • La pica,
  • Il disturbo da ruminazione,
  • Il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo,
  • L’anoressia nervosa,
  • Il disturbo da binge-eating
  • La bulimia nervosa

Criteri diagnostici della bulimia nervosa

L’American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato nel 2013 la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) con l’obiettivo di migliorare la descrizione sintomatologica delle persone che soffrono di disturbi psicologici, tra cui quelli del comportamento alimentare (DCA).

Secondo l’ultima versione del manuale, la diagnosi di bulimia nervosa (BN) può essere effettuata se:

  1. Sono presenti ricorrenti episodi di abbuffata
  2. Si osservano ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o attività fisica eccessiva
  3. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe almeno una volta a settimana per 3 mesi
  4. L’autostima è fortemente influenzata dalla forma del peso e del corpo

È bene specificare che per la definizione di abbuffata è necessario che la persona mangi in un determinato periodo di tempo (es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone assumerebbe nelle stesse circostanze e che percepisca la sensazione di perdere il controllo (es. la sensazione di non riuscire a smettere di mangiare).

La Bulimia Nervosa può avere una gravità lieve, moderata, grave o estrema, distinte in base al numero di abbuffate e di comportamenti compensatori messi in atto nel corso della settimana.

Nel DSM 5 i criteri diagnostici della Bulimia Nervosa sono i medesimi del DSM-IV con l’eccezione del criterio C per cui mentre prima erano necessari due episodi a settimana per la diagnosi, nella nuova versione una abbuffata e una condotta compensatoria inappropriata a settimana sono sufficienti per la rilevazione del disturbo (Call et al., 2013).

Epidemiologia e comorbilità della bulimia nervosa

La Bulimia nervosa è più frequente nel sesso femminile, ma colpisce anche il genere maschile. È più diffusa tra i giovani adulti che vivono in paesi industrializzati.

In Italia è assente un osservatorio epidemiologico sui disturbi dell’alimentazione per cui è impossibile stabilire con precisione la distribuzione.
Per stimarne la prevalenza, bisogna quindi far riferimento ai dati medi in altri paesi occidentali.
Da uno studio condotto nel 2020 (Silén et al., 2020) emergerebbe che in Europa la prevalenza della bulimia nervosa sia del 2.4% nelle femmine e dello 0.16% nei maschi.
L’assenza di dati italiani certi non permette tuttavia di comprendere se le risorse economiche dedicate al trattamento della Bulimia Nervosa in Italia siano adeguate; si rivela quindi sempre più necessario l’impiego di informazioni basate sulla ricerca scientifica al fine di effettuare anche nel nostro Paese una pianificazione assistenziale comprovata dai database clinici.

La comorbilità (co-presenza) con altri disturbi mentali negli individui con disturbi del comportamento alimentare è piuttosto comune infatti la maggior parte delle persone con Bulimia Nervosa presenta almeno un altro disturbo concomitante.
Assai frequentemente sono presenti:

  • sintomi depressivi o veri e propri disturbi dell’umore che possono comparire insieme alla Bulimia Nervosa, precedentemente o successivamente ai primi comportamenti alimentari disfunzionali (O’Brien & Vincent, 2003)
  • è altresì riscontrabile la co-occorrenza con disturbi d’ansia come la fobia sociale, per cui la persona con Bulimia Nervosa può temere le situazioni sociali indipendentemente da ragioni riguardanti il cibo o la forma fisica (Kaye et al., 2004)
  • molto diffusa è anche la presenza concomitante di disturbi da uso e abuso di sostanze, con cui la Bulimia nervosa condivide gli aspetti relativi alla perdita di controllo e all’impulsività
  • possono essere allo stesso modo diagnosticabili disturbi della personalità concorrenti, con maggiore frequenza del disturbo borderline (Dansky et al., 2000)

Risulta evidente come sia fondamentale che il clinico effettui una valutazione psicodiagnostica approfondita atta a indagare non solo la presenza di un DCA e quindi della specifica sottocategoria diagnostica, ma anche la sua co-occorrenza con altre patologie che, se non individuate, possono ostacolare la riuscita terapeutica, nonché la prognosi a breve e lungo termine.

Fattori predisponenti, fattori scatenanti e fattori di mantenimento della bulimia nervosa

L’eziopatogenesi della bulimia nervosa (BN), come degli altri disturbi del comportamento alimentare (DCA), è di tipo multifattoriale, dovuta cioè alla interazione tra fattori genetici e fattori ambientali.

I fattori che, combinandosi tra di loro, determinano l’insorgenza della bulimia nervosa possono essere distinti in fattori predisponenti, scatenanti e di mantenimento (Cuzzolaro, 2004).

Fattori predisponenti

I fattori predisponenti sono tutte quelle condizioni antecedenti al disturbo sia di tipo genetico che di tipo ambientale.
Per quanto concerne i fattori genetici, è bene sottolineare che il preciso peso che la genetica apporta allo sviluppo dei DCA è ancora sconosciuto. È probabile che non sia coinvolto un unico gene, ma che più loci genici possano essere implicati.
È stato osservato come il rischio di sviluppare la malattia sia maggiore nei parenti di primo grado di un individuo che soffre di DCA; inoltre i tassi di Bulimia Nervosa tra gemelli monozigoti sono significativamente più elevati rispetto a quelli dei gemelli dizigoti, il che implica che la predisposizione genetica abbia un peso non di poco conto (Watson et al., 2019).

Tra le condizioni predisponenti rientrano:

  • Fattori temperamentali, come ad esempio le caratteristiche di personalità.
    È stato infatti osservato come le persone con bassa autostima, con tratti ossessivi e con perfezionismo patologico siano più predisposte allo sviluppo di DCA.
    La copresenza di instabilità emotiva e disturbi dell’umore sarebbe altresì un terreno fertile per lo sviluppo della Bulimia Nervosa (Bulik et al., 2003).
  • Fattori familiari e socioculturali.
    Ad esempio, nelle società occidentali in cui le persone magre sono ritenute fisicamente più attraenti e in cui lo stress sociale è maggiore, è anche più elevata la probabilità di incorrere in un DCA (Hawkins et al., 2004).
    Per quanto invece concerne i fattori familiari, alcuni studi hanno evidenziato come i pazienti bulimici percepiscano le loro famiglie (soprattutto i padri) come controllanti e invadenti.
    Le persone con Bulimia Nervosa, rispetto alle altre di pari età e status socio-culturale, mostrano una maggiore necessità di separazione dovuta alle difficoltà di adattamento in un sistema familiare in cui il senso di appartenenza è più importante di quello di identità. In effetti, è proprio a causa dell’alta frequenza delle difficoltà familiari che si consiglia ai pazienti con Bulimia Nervosa e con DCA più in generale di affiancare una terapia familiare a quella individuale (Fairburn & Cooper, 1982).

Fattori scatenanti

Per quanto riguarda i fattori scatenanti invece, è stato osservato come:

  • Diete troppo rigide,
  • Sport che richiedono molto esercizio e cambiamenti di vita importanti (es. trasferimento in una nuova città)

possono essere determinanti nell’attivazione della Bulimia Nervosa.

Ad esempio, studi di ricerca clinica di valore internazionale (i.e. Goldfield et al., 2006; Santarnecchi et al., 2012) hanno dimostrato come l’incidenza della Bulimia Nervosa sia molto elevata tra bodybuilders (sia uomini che donne), soprattutto agonisti, i quali alternano fasi di restrizione calorica a momenti di abbuffata che vengono prontamente giustificati (es. “come ricarica delle scorte di glicogeno”).  

Fattori di mantenimento

I fattori di mantenimento sono quelle condizioni che contribuiscono a mantenere e cronicizzare la bulimia nervosa.
Tra queste, le reazioni da parte della famiglia e del gruppo dei pari all’insorgere del disturbo possono contribuire al perpetuarsi di condotte alimentari inadeguate.
È per tale ragione che una psicoeducazione di familiari e amici è sempre consigliata in caso di disturbi del comportamento alimentare.

La teoria cognitivo-comportamentale transdiagnostica dei dca

Christopher Fairburn e il suo gruppo di ricerca hanno sviluppato intorno agli anni Ottanta la teoria cognitivo-comportamentale della Bulimia Nervosa, riuscendo a identificare la psicopatologia centrale del disturbo e i suoi fattori di mantenimento. Hanno così ideato la terapia cognitivo-comportamentale della Bulimia Nervosa, conosciuta con la sigla CBT-BN (Fairburn et al., 2003).
Le numerose ricerche cliniche condotte da Fairburn in UK e da altri professionisti come Riccardo Dalla Grave in Italia hanno portato le linee guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE) del 2004 a indicare la CBT-BN come intervento di prima scelta con adulti e adolescenti con BN.

Nei primi anni 2000, il trattamento è stato poi modificato e migliorato ed è stato chiamato CBT-E, ovvero terapia cognitivo-comportamentale migliorata.
Tale forma di trattamento è oggi impiegata non solo con la bulimia nervosa ma con tutti i disturbi del comportamento alimentare (DCA) (Fairburn et al., 2013).

La CBT-E pone le sue basi sulla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione.
Cognitivo-comportamentale perché assume che i DCA siano disturbi cognitivi caratterizzati dalla presenza di processi di pensiero disfunzionali e transdiagnostica perché può essere applicata a tutti i DCA.

In altri termini, secondo questo modello, i Disturbi dell’Alimentazione rappresenterebbero un’unica categoria diagnostica piuttosto che disturbi separati, cosa che spiegherebbe perché spesso i pazienti oscillano da una diagnosi all’altra (es. dall’anoressia nervosa alla bulimia nervosa).

La psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione può essere distinta in componenti specifiche, ovvero caratteristiche presenti in tutti i DCA, e in componenti generali, che invece sono riscontrabili anche in altri disturbi psichiatrici (Dalla Grave, 2012).

L’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione rappresenta la psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione, infatti mentre le altre persone valuterebbero sé stesse sulla base di diversi domini di vita (es. lavoro, personalità, hobby, famiglia, ecc.), le persone con Bulimia Nervosa e con DCA più in generale si valutano principalmente o esclusivamente in base al controllo che riescono a esercitare sul cibo e sul corpo (Fairburn et al., 2015).

L’unico comportamento non direttamente legato all’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione è l’episodio bulimico, che sembra essere la conseguenza del tentativo di effettuare una dieta ferrea o, in alcuni casi, di modulare eventi e cambiamenti emotivi associati.

È bene specificare che la teoria transdiagnostica che sostiene la CBT-E si focalizza più sui processi di mantenimento dei disturbi dell’alimentazione che di quelli responsabili del suo esordio, nonostante i fattori possano sovrapporsi (Fairburn et al., 2003).

Questa chiarificazione è fondamentale perché la causa dei DCA non deve assolutamente essere ricercata nell’alimentazione.
Il rapporto disfunzionale con il cibo è il sintomo di difficoltà psicologiche ed emotivo-relazionali più nascoste e non la ragione per cui insorge un DCA.

Infine, per quanto riguarda le componenti generali della teoria transdiagnostica, è stato osservato come la copresenza di perfezionismo clinico, bassa autostima e difficoltà interpersonali possa fungere da fattore di mantenimento aggiuntivo e quindi perpetuare il disturbo dell’alimentazione.

La CBT-E prevede che il terapeuta e il paziente lavorino insieme per identificare i fattori di mantenimento e quindi superare il disturbo dell’alimentazione.
Sono inizialmente identificati i pensieri disfunzionali come i pensieri dicotomici del tipo “tutto o nulla” (es. Se non arrivo a quel determinato peso, sono una persona grassa e imperfetta); successivamente sono affrontati tutti quei fattori che impediscono di superare il disturbo dell’alimentazione e quindi le difficoltà emotive e relazionali.

Il trattamento ha una durata media di 20 sedute da svolgersi in 20 settimane (Fairburn et al., 2010).

Gli studi di efficacia della cbt-e nella bulimia nervosa

La CBT-E è stata testata in tutti i disturbi dell’alimentazione in pazienti adolescenti e adulti mediante studi eseguiti in Inghilterra, Australia, Danimarca, Germania, Italia e USA.
Ad oggi, è possibile affermare che la CBT-E nella bulimia nervosa è risultata più efficace di tutti gli altri trattamenti psicologici con cui è stata confrontata, tra cui la psicoterapia psicoanalitica e la terapia interpersonale.

La sua efficacia non varia in base al fatto che sia applicata a livello ospedaliero o in regime di day-hospital.

Per citare uno studio, è stato dimostrato come la CBT-E (20 sedute in 20 settimane) sia marcatamente più efficace nel trattamento della Bulimia Nervosa rispetto alla psicoterapia psicoanalitica (70 sedute in 24 mesi); in tale studio infatti, nel gruppo CBT-E ben il 42% dei pazienti ha interrotto gli episodi bulimici dopo 5 mesi e il 44% dopo 24 mesi. Invece soltanto il 15% dei pazienti sottoposti a psicoterapia psicoanalitica ha interrotto gli episodi bulimici ed eliminativi dopo due anni (Poulsen et al., 2013).

Conclusioni

I disturbi del comportamento alimentare rappresentano una categoria diagnostica spesso resistente al trattamento, hanno un elevato costo per la sanità pubblica e la loro prognosi a lungo termine è influenzata fortemente dalla tempestività dell’intervento e dalla continuità delle cure.
La Bulimia Nervosa è spesso diagnosticata tardi, soprattutto nella popolazione maschile; inoltre l’assenza di dati epidemiologici certi non permette ancora oggi di basare la strutturazione dei servizi assistenziali su valori comprovati dall’evidenza scientifica.

È per tale ragione che la presenza nel territorio di professionisti specializzati e adeguatamente formati si rivela sempre più indispensabile al fine di costruire un’adeguata relazione terapeutica e motivare il paziente all’aderenza al trattamento. La terapia cognitivo-comportamentale è, ad oggi, il trattamento elitario della bulimia nervosa, come dimostrato da studi di valore nazionale e internazionale (Dalla Grave et al., 2020).

Dove trattare la bulimia nervosa

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Bibliografia

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