di Alice Montanaro


Il disturbo bipolare (Bipolar Disorder, BD) è un disturbo psichiatrico rientrante nella categoria dei disturbi dell’umore. Quest’ultimo è generalmente inteso come lo stato emozionale interno di una persona, ossia l’insieme delle disposizioni affettive e istintive che determinano il tono prevalente dell’attività psichica.
Questo stato è in grado di condizionare la qualità e l’intensità dei vissuti dell’individuo, come anche le funzioni cognitive e comportamentali.
È regolato da complessi meccanismi biologici legati all’attività di specifiche aree cerebrali, tra cui la corteccia prefrontale, il sistema limbico e il cervelletto (Lupo et al., 2019).

Le oscillazioni del tono dell’umore tra i due poli della tristezza e dell’euforia in risposta a stimoli interni o esterni non assumono, entro certi limiti, una connotazione patologica, ma svolgono un’importante funzione adattiva, permettendo di adeguare le proprie risposte emotive ai cambiamenti ambientali.
Tuttavia, quando l’intensità e/o la durata di tali oscillazioni risultano indipendenti o sproporzionate rispetto alle circostanze, esse diventano disfunzionali e danno luogo a disturbi dell’umore [Invernizzi e Bressi, 2012].
Questi ultimi comprendono una varietà di quadri psicopatologici caratterizzati, oltre che da un’alterazione del tono dell’umore, anche da sintomi cognitivi, psicomotori e neurovegetativi.

Obiettivo del presente articolo è quello di fornire una descrizione dei disturbi bipolari, di cui sono forniti i criteri diagnostici e le principali ipotesi eziopatogeniche. Sono altresì descritte le tipologie di trattamento maggiormente impiegate, sia di tipo medico che non farmacologico.

Epidemiologia e principali caratteristiche dei disturbi bipolari

I disturbi dello spettro bipolare rappresentano oggi uno dei più gravi problemi per la salute pubblica.
Si tratta di malattie croniche a prognosi infausta che spesso si concludono con il suicidio dei soggetti che ne sono colpiti.
Le persone che soffrono di BD sono infatti maggiormente esposte a rischio di suicidio rispetto ai pazienti con depressione unipolare e il rischio è ancora maggiore nei soggetti con frequenti episodi misti, una storia di abuso di alcol e droghe e precedenti suicidi in famiglia (Soreca et al., 2009).

Una delle principali ragioni della prognosi sfavorevole è la frequente diagnosi errata del disturbo soprattutto nei pazienti che si presentano all’attenzione clinica con depressione maggiore.
Bisogna tra l’altro sottolineare che difficilmente un paziente chiede l’aiuto di uno specialista nelle fasi maniacali, poiché contraddistinte da elevato sentimento di grandiosità, autostima ipertrofica e forte euforia; durante questi episodi infatti molti individui dichiarano di sentirsi “al settimo cielo”.

La prevalenza e l’incidenza dei disturbi bipolari tendono a essere in parte sottostimate in quanto, soprattutto nel sesso femminile, l’esordio è rappresentato spesso da un episodio depressivo e, quindi, le caratteristiche della circolarità possono non essere rilevate al momento della valutazione.
Questo peggiora di gran lunga la prognosi del disturbo, dato che per tal ragione il trattamento è spesso inadeguato.

Il disturbo bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza che varia tra lo 0.4 e l’1.2%.
Contrariamente alla depressione unipolare che colpisce maggiormente il sesso femminile, il Disturbo Bipolare si manifesta con un rapporto 1:1 tra femmine e maschi.
L’età media di esordio è di 20 anni per entrambi i sessi. Oltre il 90% dei soggetti che ha vissuto un episodio maniacale continua ad avere episodi di fluttuazione dell’umore e circa il 60% degli episodi maniacali si verifica esattamente prima di un episodio di tipo depressivo [APA, 2013].

I disturbi bipolari sono caratterizzati dalla presenza di un episodio con caratteristiche maniacali (maniacale, ipomaniacale) che si alterna a un episodio depressivo e/o sintomi depressivi più lievi.

Gli episodi maniacali e ipomaniacali sono identificabili come un periodo di tempo in cui l’individuo mostra umore euforico e/o irritabile e benessere pervasivo; tale sensazione di benessere generalmente non è motivata da nessun evento in particolare.
I due episodi differiscono tra loro per la durata della sintomatologia, almeno una settimana nel primo caso e non più di quattro giorni nel secondo.

I disturbi bipolari sono caratterizzati da sintomi psichici (che investono sia la sfera cognitiva che quella affettiva), somatici e comportamentali specifici.
Tali sintomi sono spesso opposti in base al fatto che il soggetto sia osservato durante la fase maniacale o depressiva:

  • La sfera affettiva del paziente con Disturbo Bipolare è contraddistinta dalla cosiddetta “ipertimia” che in psicopatologia sta a indicare l’esagerazione del tono dell’umore ora in senso euforico (maniacale) ora in senso melanconico (depressivo). 
    Da un punto di vista affettivo, durante la fase maniacale possono essere presenti sia sentimenti di intenso piacere ed euforia, sia di disforia e irritabilità; l’individuo può anche passare molto rapidamente dall’euforia a una vera e propria rabbia prodotta da banali frustrazioni.
    Le rapide fluttuazioni dell’umore sono accompagnate da fluttuazioni ugualmente rapide del senso del sé.
    Durante la fase depressiva, la sfera affettiva è caratterizzata da debolezza, svuotamento, perdita di speranza, paura di restare soli e senso di inadeguatezza [Perlis et al., 2006].
  • Per quanto riguarda la sfera cognitiva, la sindrome maniacale è caratterizzata da autostima ipertrofica che si muove da un’eccessiva fiducia nelle proprie capacità alla grandiosità marcata che può arrivare a manifestazioni deliranti.
    Il soggetto può credere di riuscire in qualsiasi compito, indipendentemente dal grado di preparazione e dalle reali capacità. Accanto ai deliri (es. avere una relazione particolare con Dio), possono presentarsi allucinazioni per lo più acustico-verbali.
    L’eloquio maniacale è rapido e difficile da interrompere.
    Tali individui possono parlare per ore e senza pausa (logorrea); sono talvolta presenti scherzosità e giochi di parole.
    È altresì osservabile un’accelerazione ideica -espressione di un flusso del pensiero maggiore rispetto alla norma- che porta tali individui a temere di non riuscire a tenere insieme i pensieri.
    Nei casi più gravi si assiste a una vera e propria fuga delle idee (il pensiero si muove bruscamente da un argomento all’altro) tanto che l’eloquio può divenire incoerente e disorganizzato.
    È caratteristica anche una marcata perdita dell’attenzione che dà luogo a distraibilità e incapacità di inibire stimoli esterni irrilevanti.
    Possono essere altresì presenti deficit a carico della memoria di lavoro (es. working memory).
    I pattern cognitivi della depressione, invece, includono un forte senso di colpa e di autosvalutazione.
    Si osservano talvolta ruminazioni su piccoli errori passati e un esagerato senso di responsabilità riguardo eventi sfavorevoli; questo senso di svalutazione può raggiungere proporzioni deliranti.
    Alcuni pazienti lamentano una compromissione della capacità di pensare, concentrarsi e prendere decisioni (infatti, i tempi di reazione durante le valutazioni neurocognitive possono essere allungati proprio per la difficoltà ad avviare il pensiero). Anche in questo caso, possono essere riscontrati deficit a carico della memoria a breve e lungo termine.
  1. I sintomi somatici della fase maniacale includono ridotto bisogno di sonno (talvolta i soggetti affermano che dormire è un’inutile perdita di tempo) e irrequietezza.
    Si osservano un aumento dell’attività finalizzata, dell’appetito e del desiderio sessuale.
    Gli stati somatici della depressione invece possono includere calo della libido, ipersonnia/insonnia, aumento/ diminuzione dell’appetito, irrequietezza, mal di testa, dolori muscolari, palpitazioni che non sono spiegati da nessuna condizione medica generale.
  1. I sintomi comportamentali in fase maniacale fanno riferimento a un aumento dell’attività psicomotoria e a una mimica e gestualità vivaci.
    Molto comune è la disinibizione comportamentale (estrema confidenzialità con gli sconosciuti, coinvolgimento in risse, gioco d’azzardo).
    Al contrario, il paziente con depressione è spesso trascurato nella cura di sé, mostra inibizione comportamentale, rallentamento psicomotorio, adinamia ed espressione melanconica, come bene descrive il poeta Edward Thomas, anch’egli affetto da disturbo bipolare:

Non vi sarà più estate per me, e son stanco di tutto. Resto perché sono troppo debole per andare. Mi trascino perché è più facile che fermarsi. Mi affaccio alla finestra. Fuori non c’è altro che oscurità e il rumore della pioggia. Neppure quando chiudo gli occhi riesco a vedere qualcosa. Sono solo […]. Nel mio mondo ci sono soltanto il mio cuore e il mio cervello morti dentro di me e la pioggia di fuori.

Edward Thomas, 1913

Criteri diagnostici dei disturbi bipolari

Per la classificazione diagnostica dei disturbi bipolari sono presi in considerazione i criteri proposti dal DSM 5, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, di uso internazionale e pubblicato dall’American Psychiatric Association (APA, 2013).

Nel DSM 5, a differenza di quanto accadeva nelle versioni precedenti del manuale, i disturbi bipolari (BD) non sono più inseriti nel capitolo “Disturbi dell’Umore”, ma godono di un capitolo a sé, separati dai disturbi depressivi, facendo da ponte tra quest’ultimi e i disturbi dello spettro della schizofrenia.

Nella nuova versione, inoltre, il disturbo bipolare II non è più considerato una condizione più lieve rispetto a quello di tipo I; le diagnosi incluse in questo capitolo sono disturbo bipolare I, II, disturbo ciclotimico, disturbo bipolare indotto da sostanze/farmaci, disturbo bipolare dovuto a condizione medica generale, disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione e disturbo bipolare e disturbi correlati senza specificazione.

In questa sede, sono forniti i criteri diagnostici relativi ai disturbi bipolari I e II (per approfondimenti circa gli altri disturbi, vd. Parker et al., 2014):

  • Per la diagnosi di Disturbo Bipolare I (DBI), è necessario soddisfare i criteri per un episodio maniacale.
    Quest’ultimo può essere preceduto o seguito da episodi ipomaniacali e/o depressivi.
  • Per la diagnosi di Disturbo Bipolare II (DBII), è necessario soddisfare i criteri per almeno un episodio ipomaniacale e almeno un episodio depressivo maggiore.
    Non si sono mai verificati episodi maniacali.

In entrambi i casi, il disturbo causa un calo del funzionamento personale, sociale e lavorativo. Inoltre, per entrambe le diagnosi, gli episodi non sono spiegati da Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante e Disturbo Psicotico non altrimenti specificato.

Eziopatogenesi dei disturbi bipolari

L’eziopatogenesi dei DBI e DBII è complessa e multifattoriale, ovvero legata a più fattori genetici, biologici e ambientali che co-occorrono sia nelle fasi di rischio che di esordio e mantenimento dei disturbi (Ferreira et al., 2016).

  • Fattori genetici
    Il disturbo bipolare è una condizione fortemente eterogenea, in cui più meccanismi di ereditarietà sembrano essere coinvolti [Maletic e Raison, 2014].
    Sarebbe quindi un disturbo poligenico, il che significa che il contributo di ogni singolo locus genico è modesto e che il rischio aumenta al crescere del numero di alleli coinvolti. Diversi geni sono stati associati al BD tra cui DISC1 (distrupted in schizofrenia), SLC6A3 (trasportatore della dopamina), BDNF (fattore neurotrofico derivato dal cervello), SLC6A4 (trasportatore della serotonina) e TPH2 (triptofano-idrossilasi 2) [Maletic e Raison, 2014].
    Altri geni candidati sono quelli coinvolti nella regolazione dei ritmi circadiani, osservazione che correlerebbe con l’alterata attività della Corteccia Prefrontale identificata in questi pazienti (McCormack et al., 2016).
  • Fattori ambientali
    Tra i fattori ambientali, lo stress si è dimostrato essere fondamentale nell’eziopatogenesi del disturbo.
    È ormai appurato infatti che lo stress modifichi il funzionamento neurochimico cerebrale, andando a influenzare il rilascio di neurotrasmettitori come dopamina, noradrenalina e serotonina, tutti importanti nella genesi del BD (Kim et al., 2007).
    Il prototipo delle condizioni stressanti capaci di scatenare tali episodi è costituito dalle situazioni di perdita (affettiva, lavorativa, sociale, o lutto) anche se in generale ciò che più conta non è l’evento in sé, ma il significato individuale che la persona attribuisce a esso.

Trattamento dei disturbi bipolari

Il trattamento dei disturbi bipolari costituisce un’operazione molto complessa, richiedendo allo stesso tempo un’approfondita conoscenza della malattia e una certa dimestichezza nell’utilizzo degli strumenti terapeutici oggi disponibili.
Le strategie di intervento possono essere distinte in due principali tipologie: farmacologiche e non farmacologiche [Invernizzi e Bressi, 2012].

  • Interventi farmacologici
    Diverse classi, dosi e combinazioni di farmaci sono utilizzate a seconda della fase di intervento, ovvero a seconda che sia necessario un trattamento acuto o uno di mantenimento. In fase di emergenza sono solitamente somministrati aloperidolo, benzodiazepine e/o antipsicotici atipici (es. olanzapina).
    Si possono aggiungere stabilizzatori dell’umore come il litio e l’acido valproico, sebbene siano necessari un paio di giorni prima che i loro effetti siano visibili.
    La scelta del farmaco dipende anche dalla tipologia di episodio in corso (maniacale, ipomaniacale, depressivo) e da eventuali comorbidità.
    È bene specificare che i disturbi bipolari sono patologie croniche dalle quali non si guarisce.
    È proprio per questo che la terapia farmacologica è indispensabile. Assumere regolarmente i farmaci migliora infatti la prognosi a breve e a lungo termine, la consapevolezza di malattia e anche la compliance (aderenza) ai trattamenti non farmacologici, come sottolineato dalla psicologa americana Kay Redfield Jamison, anch’essa affetta da DB:

A questo punto dell’esistenza non riesco a immaginare di poter condurre una vita normale senza prendere il litio [..] Il litio impedisce i miei alti seducenti ma disastrosi, attenua le mie depressioni, elimina la confusione dal mio pensiero disordinato, mi fa rallentare, mi addolcisce, mi impedisce di rovinare la mia carriera e i miei rapporti con gli altri [..]

Kay Redfield Jamison, 2006

  • Interventi non farmacologici

Nel trattamento della sintomatologia affettiva, sono altresì fondamentali gli interventi di tipo comportamentale, tra cui:

  •  Psicoeducazione: mira ad aumentare i livelli di consapevolezza del paziente bipolare e dei suoi familiari circa la natura della patologia di cui è sofferente. Solitamente articola in 21 incontri in ognuno dei quali si affronta un aspetto diverso del disturbo (Colom et al., 2006).
  • Psicoterapia-Cognitivo Comportamentale: utilizzata per insegnare ai pazienti a riconoscere i prodromi della mania e della depressione e per modificare le distorsioni cognitive e i pensieri ripetitivi tipici di questa sindrome (Soldati, 2016).

Per quanto invece concerne la sintomatologia cognitiva, possono essere utilizzati interventi innovativi, tra cui:

  • Cognitive Remediation Therapy (CRT): si tratta di un trattamento cognitivo di tipo computerizzato per la riabilitazione di memoria, attenzione e funzioni esecutive. È una tecnica la cui efficacia è dimostrata dalla ricerca empirica [es. Browie et al.,2013], il cui impatto riguarda non soltanto il profilo cognitivo, ma anche il funzionamento sociale.
  • tDCS (Stimolazione transcranica a corrente diretta): una metodica di stimolazione cerebrale non invasiva capace di indurre cambiamenti funzionali nella corteccia cerebrale mediante la modulazione dell’eccitabilità corticale [Nitsche et al., 2009].
    Si tratta di una tecnica priva di effetti collaterali e oggi impiegata in un ampio spettro di disturbi principalmente per il trattamento della sintomatologia cognitiva.
    In questo contesto è stato ad esempio osservato che la concomitante stimolazione eccitatoria prefrontale e inibitoria cerebellare mediante tDCS è capace di indurre un miglioramento dell’attenzione selettiva e della memoria visuo-spaziale dei pazienti bipolari (I e II) eutimici [Minichino et al., 2015].

Conclusioni

Sulla base dei dati forniti dalla ricerca scientifica (es. Pavuluri et al., 2005) e dall’esperienza clinica di professionisti di fama mondiale (es. Dr. Frederick King Goodwin), è possibile concludere che l’intervento più efficace nel trattamento dei disturbi bipolari sia di tipo multi-modale e multi-integrato, ovvero un intervento che unisce terapia farmacologiche, psicoterapia cognitivo-comportamentale e riabilitazione neurocognitiva.

La psicoterapia è un rifugio, un terreno di battaglia, un luogo dove sono stata psicotica, nevrotica, esaltata, confusa e disperata da non credersi. Ma è il luogo dove ho sempre creduto, o dove ho imparato a credere, che un giorno sarei stata capace di tener testa a tutto ciò. Non c’è pastiglia che possa aiutarmi a risolvere il problema di non voler prendere le pastiglie, così come la psicoterapia non può impedire le mie depressioni e le mie manie. Ho bisogno di entrambe.
È strano dovere la vita alle pastiglie, alla propria peculiarità e tenacia e a questo dialogo unico, sorprendente e profondissimo chiamato psicoterapia.

Kay Redfield Jamison,2006

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