Cos’è la balbuzie e quali le principali cause scatenanti

Balbuzie definizione

È un disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia.

Il più diffuso disturbo di sviluppo della fluenza verbale è la balbuzie evolutiva, a esordio prevalente nella prima infanzia.
Più rare, e fanno la loro prima comparsa in età adulta, la balbuzie neurogena, che consegue ad alterazioni cerebrali e la balbuzie psicogena, secondaria ad alterazioni psichiche.

Abitualmente parliamo fluentemente, senza sforzo, in maniera continua e scorrevole, a velocità normale, articolando bene le parole, dedicando attenzione a ciò che dobbiamo dire e non al modo in cui le parole debbono essere dette; chi ascolta si concentra su che cosa stiamo dicendo e non è distratto (o attratto) dal modo con cui pronunciamo le parole. 

Accade però frequentemente che, durante il periodo iniziale di apprendimento del linguaggio verbale, il bambino mostri incertezze, esitazioni, improvvisi arresti nel suo modo di pronunciare le parole.
Allo stesso modo inciampa e cade più volte (per poi rialzarsi), prima di essere autonomo nel camminare.

Dopo la nascita, infatti, egli ha bisogno di un certo tempo per imparare a parlare, pronunciare le parole in maniera corretta, strutturare e arricchire il proprio vocabolario, conoscere le regole della grammatica, della sintassi e dell’intonazione, usare le parole giuste a seconda delle situazioni e delle persone e fare tutto questo in maniera “fluente”, scorrevole. 

Le incertezze, le esitazioni e gli improvvisi arresti nel parlare possono essere assolutamente normali -indicativamente- fino all’età di 30-36 mesi.

Come viene classificata la balbuzie?

Per accorgersi che un bambino balbetta basta ascoltare le disfluenze, più o meno numerose.

Ciò non vuol dire, però, che quel bambino sia un vero balbuziente o che sia destinato a diventarlo, perché le disfluenze devono essere inadeguate per età e abilità linguistiche del soggetto e devono persistere nel tempo, come recita il DSM-5 (classificazione dei disturbi nervosi e mentali)-APA 2013, fornendoci una definizione ufficiale di balbuzie evolutiva, moderna e aderente alle più recenti conoscenze sul disturbo da parte della comunità scientifica.

DSM-V (classificazione dei disturbi nervosi e mentali) -APA 2013

Balbuzie: disturbo della fluenza a esordio nell’infanzia, inserito nel capitolo dei Disturbi del neurosviluppo e dei Disturbi della comunicazione, caratterizzato da:

1. Anomalie del normale fluire e della cadenza dell’eloquio che sono inadeguate per l’età e le abilità linguistiche del soggetto, che persistono nel tempo (….)
2. Il disturbo causa ansia per le situazioni comunicative o limitazioni nella comunicazione effettiva, nella partecipazione sociale e nella prestazione scolastica o lavorativa, singolarmente o in qualsiasi combinazione
3. I sintomi esordiscono in un periodo precoce dello sviluppo
4. Il disturbo non è attribuibile a un deficit motorio della parola o sensoriale, alle disfluenze conseguenti a un danno neurologico o un’altra condizione medica e non è meglio giustificato da un altro disordine mentale.

Differenze fra balbuzie e cluttering

Poco frequente e a comparsa precoce, il cluttering o farfugliamento è caratterizzato da:

• un eloquio molto veloce,
• disordinato,
• disritmico,
• difficilmente intellegibile,
• spesso in associazione con limitati tempi di attenzione e problemi di linguaggio verbale
  (a livello sia di espressione che di comprensione)

La persona con cluttering non si rende conto del suo modo di parlare e quindi non se ne preoccupa.

Quali elementi caratterizzano il disturbo?

Disfluenze

Tutto ciò che chi parla e chi ascolta sente e percepisce come anomalo nel normale e fisiologico scorrere delle parole; esso va il nome di disfluenza.

Il DSM-5 ne fa un breve elenco:

• Ripetizione di suoni e sillabe (parti di parola) (ma-ma-ma-mamma)
• Prolungamenti di suoni sia consonantici che vocalici (m_____amma)
• Interruzioni di parole (ossia pause all’interno di una parola) – disritmie
• Blocchi udibili o silenti (cioè pause del discorso, sonore o mute)
• Circonlocuzioni (giri di parole per evitare parole temute)
• Parole emesse con eccessiva tensione fisica (visibile e/o udibile)
• Ripetizione di parole monosillabiche (io-io-io-io)

cui possiamo aggiungere:

• esitazioni
• interiezioni (uhm, eh, cioè..)
• ripetizioni di frasi (mi piace, mi piace, mi piace)
• ripetizioni di parole multisillabiche (mamma, mamma, mamma)
• revisioni di parole o di frase (mi sembra/mi pare)

Le disfluenze elencate non sono, però, tutte uguali.
Alle ripetizioni di parti di parola, alle ripetizioni di monosillabi, ai blocchi (udibili o silenti) e alle interruzioni di parola o disritmie, definite disfluenze atipiche bisogna dedicare più attenzione che ad altre, perché sono esse (insieme ad altri elementi di rischio) che, se numerose e persistenti nel tempo, ci aiutano a capire se un bambino è un balbuziente vero o potrebbe diventarlo.

Possiamo considerarle un campanello d’allarme, a differenza delle altre disfluenze elencate sopra, considerate tipiche per l’età perché collegabili al normale svilupparsi delle abilità linguistiche.

Segni visibili

La balbuzie può diventare, oltre che udibile, anche visibile perché fanno capolino movimenti associati come oscillazioni della mandibola, contrazioni dei muscoli mimici (tic facciali) o di quelli del corpo e/o degli arti, ammiccamenti (sbattere delle palpebre), deviazioni degli occhi per incapacità a sostenere lo sguardo dell’interlocutore.

In epoca prescolare, un bambino balbuziente presenta prevalentemente e quasi esclusivamente segni udibili (le disfluenze) raramente associati a segni visibili.

Qual è la prevalenza della balbuzie nella popolazione Italiana?

Circa l’1% della popolazione, così come in tutti i Paesi del mondo.

Quando insorge la balbuzie nei bambini?

Tra i 2 e i 6 anni di età (età media di 33 mesi) il 2,6-3% dei bambini, maschi o femmine, comincia a mostrare segni di disfluenza.

Ma nella grande maggioranza dei casi (80-85%) e, prevalentemente nelle bambine, il disturbo regredisce spontaneamente entro uno-due anni dall’esordio.

E se il disturbo non regredisce entro uno/due anni dall’esordio?

In epoca scolare, più marcatamente nell’adolescenza e poi nell’età adulta, le disfluenze diventano più numerose, più frequenti, più evidenti. Fanno la loro comparsa i segni visibili ma, soprattutto, si sviluppa un mondo sotterraneo di emozioni, sentimenti, comportamenti, a volte noti, a volte misconosciuti al malato stesso: i sintomi coperti della balbuzie.

Si tratta di emozioni, sentimenti e comportamenti negativi conseguenza del modo assolutamente unico e personale con cui un malato di balbuzie affronta le sue difficoltà.
É raro che ne venga a capo positivamente utilizzando esclusivamente le proprie risorse, cognitive ed emotive.
Il più delle volte il suo modo di affrontare il problema è quello di

• fuggire,
• evitare la conversazione,
• non impegnarsi in attività che richiedano l’uso della parola;
• temere gli estranei e il loro giudizio,
• ritenere di non poter andare avanti nello studio o nel lavoro, ma anche nelle amicizie e nelle relazioni a causa del proprio disturbo.

Parlare è estremamente importante nella vita e non riuscirci vuol dire -secondo la personale opinione delle persone che balbettano- non valere, non essere all’altezza.
Ecco allora la scarsa stima di sé che molti balbuzienti sviluppano.
E poiché temono di balbettare, anzi in molti casi prevedono di farlo su parole che ritengono impegnative e difficili, ecco mettere in atto tutta un’altra serie di comportamenti motori con la bocca, le labbra, la lingua, nel tentativo di parlare meglio.
Questi tentativi, invece, aumentando la tensione fisica, la rigidità muscolare degli organi deputati all’articolazione delle parole, si traducono in un peggioramento dei sintomi: la parola viene fuori con grande sforzo o molto frammentata; è la profezia che si auto-avvera.

Una considerazione possibile è che un balbuziente impara a balbettare e che la sua balbuzie è almeno in parte appresa.
Appresi possono essere, ad esempio:

• i blocchi sulla sillaba iniziale
• le emozioni e i sentimenti negativi che nell’adolescenza e nell’età adulta possono arrivare a veri e propri disturbi di personalità.

Il balbuziente, cioè, costruisce la propria balbuzie che, nel tempo, si afferma come un vero e proprio disturbo sociale.

Il disturbo è ereditario?

Attualmente c’è un ampio accordo sul fatto che la balbuzie sia ereditaria poiché sovente uno o entrambi i genitori di un bambino balbuziente hanno almeno una predisposizione al disturbo geneticamente determinata.
I geni ereditati renderebbero il bambino suscettibile, una sorta di terreno arato sul quale possono agire anche altri fattori, inclusi quelli ambientali.

Quando non fosse possibile rintracciare nella storia del bambino neppure un parente, vicino o lontano, affetto da balbuzie, anche lieve, è d’obbligo indagare su quanto possa essere accaduto in epoca pre, peri o postnatale, per escludere microdanni del sistema nervoso centrale peraltro difficilissimi da evidenziare anche con sofisticate tecniche di indagine.

La componente genetica predispone agli effetti che derivano dalle influenze ambientali:

• le pressioni sul bambino,
• i giudizi sul suo modo di parlare,
• gli atteggiamenti ipercritici,
• le ansie dei genitori e degli adulti in genere,
• i comportamenti dei compagni di classe e degli insegnanti,
• gli episodi di bullismo

minano le sicurezze, la stima di sé, innescano processi di mantenimento e aggravamento dei sintomi scoperti e la comparsa nel tempo dei sintomi coperti (le emozioni e i sentimenti).

Chi è maggiormente a rischio uomini o donne?

La balbuzie colpisce maggiormente il sesso maschile che quello femminile.

Nella popolazione adulta su 5 soggetti balbuzienti solo uno è di sesso femminile.

Dipende da fattori culturali o sociali?

Esiste una correlazione tra balbuzie e disturbi del linguaggio?

Certamente esiste una relazione tra balbuzie tipica dell’età e competenze linguistiche in evoluzione; ma abbiamo visto che appena il bambino impara a parlare adeguatamente le disfluenze scompaiono.

Se il disturbo persiste è tuttavia possibile che il bambino abbia competenze linguistiche ritardate, disordinate o, addirittura, più evolute rispetto all’età cronologica.

Quale spiegazione potremmo dare? Ad esempio, tra molte:

• che esistono delle “sgranature” nei processi che sono alla base della composizione delle parole, microdanni e/o relativi tentativi di riparazione che, rallentando il sistema linguistico, producono come risultato i blocchi o le ripetizioni di parola o di parti di parola.
• che il bambino non abbia le risorse sufficienti per dominare tutti i processi che sono alla base della normale produzione del linguaggio; così, ad esempio, un bambino intelligente, con ottimo linguaggio verbale, in grado di fare discorsi articolati e usare la sintassi quasi come un adulto, potrebbe non avere sufficiente attenzione o memoria per sostenere tale complessità, trascurando l’articolazione della parola e incappando così nell’errore (sempre se geneticamente predisposto).

Quali elementi indicano un elevato rischio di balbuzie vera in un bambino?

• Storia familiare di balbuzie
• Esordio dopo i 3 anni e mezzo di età
• Sintomi che persistono (e si aggravano) da almeno 6-12 mesi (soprattutto nel sesso femminile)
• Prevalenza di ripetizioni di parti di parola, di monosillabi, di blocchi (udibili o silenti)
• Il genere maschile
• La concomitanza di abilità linguistiche ritardate, disordinate o avanzate
• Concomitanza di segni visibili
• Preoccupazioni e reazioni emotive del bambino e/o dei familiari verso il disturbo

Sono da considerarsi, invece, fattori favorevoli e predittivi di recupero:

• storia familiare negativa per balbuzie
• presenza di balbuzie regredita spontaneamente,
• genere femminile,
• assenza di segni visibili,
• esordio precoce (2 anni-2 anni e mezzo) e non anteriore a 6 mesi – 1 anno,
• nessun problema concomitante di linguaggio o comunicazione,
• poche preoccupazioni e reazioni emotive da parte del bambino e dei familiari,
• ridotta presenza delle disfluenze considerate critiche.

Che cosa è consigliabile fare quando un bambino inizia a balbettare?

• Osservare,
• Annotare,
• Resistere alla tentazione di “aiutare” il bambino in qualche modo (parla piano, respira, non ti agitare, ripeti con me etc.),
• Raccogliere o videoregistrare se possibile campioni di linguaggio in diverse situazioni sociali:
  • casa,
  • con i nonni,
  • a scuola,
  • con una persona estranea,
• Parlare con uno specialista (logopedista, foniatra, psicologo, neuropsichiatra infantile) che aiuterà a percorrere la strada più idonea per affrontare e risolvere il problema.

Avendo a mente i fattori di rischio e quelli predittivi di recupero spontaneo, se il disturbo persiste e non si attenua dopo uno/due mesi dall’esordio non è conveniente attendere per vedere come potrebbe andare.

Protocollo di valutazione di Istituto Santa Chiara

La valutazione è personalizzata in base all’età, ritagliata su misura sui bisogni del paziente e della sua famiglia e si articola nel modo seguente:

• colloquio in presenza o teleconsulto con lo/gli specialisti
• raccolta di campioni di linguaggio per identificare e quantificare le disfluenze
• valutazione strutturata (mediante somministrazione di test diversi in relazione alle necessità) delle seguenti competenze
  • Linguistiche: abilità nell’uso della lingua e nella sua comprensione in contesti diversi
  • Motorie: coordinazione dei movimenti, abilità articolatorie
  • Cognitive: consapevolezza del disturbo, pensieri a riguardo
  • Sociali: influenza dell’interlocutore, comportamenti di evitamento comunicativo e relazionali
  • Emotive: attitudini negative, bassa autostima, paura, vergogna etc.

 La valutazione:

• è multidisciplinare, effettuata cioè da specialisti diversi
• prevede il coinvolgimento attivo della famiglia in caso di minori
• può richiedere diverse sedute.

Intervento integrato

L’intervento è differente in relazione all’età del soggetto e agli obiettivi da raggiungere.

Si tratta di un trattamento integrato e personalizzato:

Programma integrato Balbus a indirizzo neuropsicologico, sensoriale-motorio-linguistico e cognitivo comportamentale per il trattamento della balbuzie e dei disturbi della fluenza verbale.

Programma integrato, perché?

Perché la balbuzie nasce ed evolve per la concomitanza di fattori diversi; alla luce delle conoscenze attuali è noto:

• che i fattori genetici, determinanti ma più spesso predisponenti, sono costantemente presenti
• che il disturbo (la balbuzie vera) si afferma anche per l’intervento di meccanismi diversi (linguistici, motori, neuropsicologici, psicologici)
• che in buona parte si tratta di un comportamento appreso, un tentativo maladattivo di risolvere il problema
• che può comportare limitazioni e restrizioni sociali e cambiamenti anche profondi nella personalità di chi ne soffre.

Per tali ragioni un programma di riabilitazione deve integrare in maniera flessibile l’uso di tutti gli strumenti e le tecniche possibili, adattandole al paziente, quasi a ritagliare un abito sartoriale su misura.

Integrato, per Istituto Santa Chiara, vuol dire disporre di più opzioni di trattamento per usarne una o più nell’assortimento più idoneo per il raggiungimento degli obiettivi di volta in volta prefissati e concordati con il paziente e con la sua famiglia.

Gli obiettivi del trattamento

Gli obiettivi differiscono principalmente in relazione all’età del paziente e al tempo che è trascorso tra l’insorgenza dei primi sintomi e la presa in carico e possono contemplare:

• il ripristino della fluenza normale (possibile realisticamente per interventi precoci in epoca prescolare)
• la riduzione della severità e del numero degli episodi di balbuzie
• la riduzione e progressivamente l’eliminazione dei sintomi coperti (emozioni, sentimenti, attitudini negative) e dei comportamenti, come l’evitamento e la fuga, che rendono la balbuzie un disturbo sociale, poiché limitano e restringono la comunicazione e le relazioni del paziente
• il miglioramento dell’interazione e dell’iniziativa comunicativa
• la normalizzazione delle reazioni emotive e dei comportamenti non adeguati da parte degli interlocutori, principalmente in ambito familiare e scolastico
• la normalizzazione (in età evolutiva) di eventuali incompetenze di altre funzioni verbali, come ad es. ritardi o disturbi dell’articolazione, del linguaggio espressivo, dell’attenzione.

Strumenti disponibili

• Counseling familiare e individuale che prevede: una fase informativa sul disturbo, una successiva valutazione delle difficoltà, delle possibili azioni da intraprendere e degli eventuali obiettivi raggiungibili.
• Training logopedico basato sul modellamento con l’obiettivo di raggiungere un modo di parlare dolce, morbido e rilassato. L’operatore rappresenta un modello di espressione verbale e di interazione; facilita l’iniziativa comunicativa, educando anche all’ascolto e alle regole della comunicazione.
• Training logopedico volto a destrutturare e gestire gli episodi di balbuzie allo scopo di balbettare fluentemente prevedendo attacchi dolci, contatti articolatori leggeri, attenzione consapevole ai movimenti
• Tecniche di rilassamento, pratiche specifiche che vengono apprese al fine di gestire l’attivazione psicofisiologica e lo stato di eccessiva tensione che si verificano durante la produzione articolatoria
• Tecniche basate sul biofeedback sensoriale multiplo e sui principi dell’apprendimento motorio e dell’allenamento costante (Balbus)
• Parent training, colloqui sistematici con i familiari, finalizzati ad esplorare e a ristrutturare le convinzioni disfunzionali sulla comunicazione e sulla balbuzie. Mediante questi incontri si valuta l’approccio alla comunicazione e si interviene promuovendo la corretta gestione del dialogo, regolando i comportamenti attuati in reazione alle disfluenze
• Presa in carico del paziente secondo l’approccio cognitivo-comportamentale, che promuove il miglioramento attraverso un processo di consapevolezza dei pensieri riguardanti la balbuzie, il cambiamento di eventuali pensieri maladattivi e il potenziamento delle abilità comunicative attraverso training specifici.

Tali interventi possono essere svolti individualmente o in gruppo.

Il gruppo favorisce, attraverso l’interazione, l’incremento delle abilità del paziente nelle aree comunicativa, relazionale e sociale, spesso compromesse dal disturbo, e ha diversi vantaggi:

• favorisce il rispetto e la comprensione dell’altro
• favorisce e potenzia le abilità interpersonali
• aiuta a superare le sensazioni di impotenza e di isolamento, consente di ridurre le difese individuali, poiché i problemi risultano condivisi, e ciò è rassicurante
• favorisce l’espressione delle proprie opinioni
• rende meno frequente e intensa la dipendenza da terzi
• favorisce la comprensione di opinioni e esperienze culturali diverse
• favorisce la comprensione del problema grazie al contributo di tutti i partecipanti (i membri del gruppo apprendono l’un l’altro)
• consente feedback multipli da tutti i partecipanti che facilitano la consapevolezza e l’apprendimento
• favorisce l’autodeterminazione nelle decisioni da prendere attraverso il confronto fra opinioni diverse

Programma in età prescolare

Privilegia, almeno in una prima fase, gli interventi indiretti indirizzati ai membri della famiglia poiché, durante la crescita, alcune reazioni dei familiari alla disfluenza potrebbero determinare nel bambino la sensazione di essere giudicato negativamente e ciò può incidere in modo significativo su come egli si approccerà in futuro alla comunicazione.

Il programma prevede counseling familiare o di gruppo e parent training, interventi a fasi in cui l’esperto aiuta la famiglia. Inizialmente vengono fornite specifiche e accurate informazioni circa la balbuzie e i comportamenti che possono originarla, mantenerla o ridurla.

Durante gli incontri si supporta soprattutto la famiglia nella comprensione e nell’accettazione del disturbo (possibile) del proprio figlio e se ne valuta l’impatto nella vita di ciascuno, in ragione delle aspettative disattese.
Lo psicoterapeuta e il logopedista aiutano la famiglia a individuare e ad attivare tutte le risorse personali, cognitive, emotive, pratiche e ambientali, come la fruizione degli specifici servizi dedicati, utili per affrontare tale condizione.

Durante il percorso si guidano la famiglia e il paziente nell’elaborazione di un bilancio tra i costi e i benefici di determinati comportamenti.
Vengono date informazioni sulle possibili scelte terapeutiche e sugli esiti dei trattamenti, supportando una decisione consapevole in funzione di un obiettivo realistico e concordato.

In presenza di variabili specifiche, come tendenza nel bambino al perfezionismo o all’inibizione e difficoltà nelle dinamiche educative relazionali del nucleo familiare, si interviene attraverso la presa in carico psicologica breve della coppia genitoriale.

Se necessario, si ricorre anche ad interventi diretti:

• training logopedico principalmente rivolto a possibili concomitanti ritardi o disturbi dell’articolazione e del linguaggio verbale
• training logopedico volto al modellamento della fluenza
• training mirato all’estinzione della balbuzie mediante attività svolte dai genitori
• presa in carico psicologica breve del bambino al fine di sviluppare un’adeguata gestione emotiva, delle situazioni di verbalizzazione e di socializzazione 

Programma in età scolare

• Parent training con l’obiettivo di individuare i comportamenti dell’adulto che favoriscano il raggiungimento di una fluenza normale
• Presa in carico psicologica breve della coppia genitoriale
• Presa in carico psicologica breve del bambino
• Training logopedico con impiego di Balbus
• Training mirato all’estinzione della balbuzie mediante attività svolte dai genitori
• Training logopedico rivolto a possibili concomitanti ritardi o disturbi dell’articolazione e del linguaggio verbale

• Counseling scolastico finalizzato a favorire la corretta informazione sul disturbo per insegnanti e gruppo classe, la gestione di adeguate interazioni verbali e comportamentali per promuovere l’inclusione

Programma per adolescente e adulto

• Training logopedico con impiego di Balbus
• Training logopedico finalizzato all’apprendimento della superfluenza e/o della balbuzie fluente; nel primo caso il paziente si esercita a parlare in un modo un po’ diverso dall’abituale nell’intento di prevenire gli episodi di balbuzie; nel secondo caso, parla normalmente ma impara a gestire, quando arrivano, gli episodi di balbuzie, così da renderli accettabili, perché più fluenti, per sé e per gli interlocutori.
• Counseling scolastico (per gli adolescenti) per prevenire episodi di bullismo attraverso l’informazione e la sensibilizzazione del gruppo classe
• Presa in carico psicologica secondo l’approccio cognitivo-comportamentale, individuale o di gruppo.
  Il paziente diviene consapevole della propria condizione e durante la terapia si espone a situazioni comunicative che ritiene di non poter gestire, individuando i pensieri che lo ostacolano.
  Dopo averli messi in discussione il paziente elabora pensieri più razionali, così da ridurre gli stati emotivi intensi e disturbanti. Inizierà quindi a esprimersi in modo più spontaneo e fluente. Durante il percorso si potenziano anche le abilità relazionali e di comunicazione.